项目基本情况

“城市之光”项目，建筑面积19.94万平方米，主要包括低密住宅区、商业网点、综合服务区和地下停车场（含人防工程）四部分，发生事故的是商业综合体建筑，其整体四层，局部五层，设有地下室，地下深度4.8米，地上1层高4.5米，2-5层每层高3.9米。

项目C1＃、C3＃楼电梯安装工程由建设单位发包给吉林省某机电设备有限公司，共4部电梯，其中C1＃1B、C3＃3右、C3＃9J为无机房乘客电梯，C3＃3H为有机房乘客电梯。吉林省某机电设备有限公司承揽了该项目C1＃、C3＃楼电梯安装工程后，又将该电梯安装工程转包给长春市某电梯有限公司，于2023年8月10日签订了电（扶）梯安装委托合同。

事故发生过程

2023年8月26日早13时，长春市某电梯有限公司刘某、孙某、房某、赵某4名员工根据公司法定代表人吴某的安排，对C1＃1B电梯（事故电梯）进行安装，在进行曳引机安装过程中，大约15时20分许，4人站在位于5层位置的临时轿厢内作业时，吊钩突然脱落，导致4人随轿厢一起坠落至负一层。

轿厢坠落的惯性，将一名员工弹出电梯间，躺在电梯井外，其余3名员工均在电梯井内并被其他物件埋压。

事故导致刘某、孙某、房某、赵某等4人抢救无效死亡；

事故原因分析

事故直接原因是：

（1）井道顶板结构施工过程中吊钩制作、预埋均未按设计图纸及相应标准规范要求进行，吊钩承载力不足被拉脱是技术上导致事故的直接原因。

（2）电梯安装人员未按照设备生产单位要求的安装工艺进行安装作业，且未根据电梯安装工程特点和相关规范中预防高处坠落的要求正确佩戴使用安全带、安全帽等防护用品，也是导致事故的直接原因。

（一）直接原因分析

1、电梯生产单位设计的预埋吊钩200毫米板，外露100毫米，吊钩φ20毫米，末端180度弯钩，勾住板顶钢筋。

2、项目设计单位设计预埋吊钩，其U型钢筋两个顶端应与100毫米×200毫米×10毫米的钢板钻孔塞焊，再将此钢板放置于双层钢筋网的上层，且此钢板与上层钢筋网焊接。

3、施工单位在组织相关人员绑扎钢筋作业时，未依据《混凝土结构设计规范》GB50010-2010（2015年版）的相关要求绑扎吊钩，吊钩锚入混凝土的深度小于30d且未绑扎在钢筋骨架上，也未按设计单位设计的图纸塞焊吊钩，将预埋吊钩绑扎在双层钢筋网下层的底部钢筋上也未进行焊接。

4、事故现场的吊钩形状与设计图纸不符。

5、坠落后的吊钩仍然完整的呈现出未变形状态，说明吊钩本身未破坏。

6、井道顶部吊钩被拉出的痕迹、预埋吊钩处钢筋被拉出混凝土的状态，表明吊钩仅预埋在楼板最下排钢筋之上位置，锚固长度不足。吊钩的锚固深度和锚固方式均不满足设计及相应规范要求。

吊钩锚固预埋属于隐蔽工程，《建筑与市政工程施工质量控制通用规范》（GB 55032-2022）第3.3.4条“隐蔽工程在隐蔽前应由施工单位通知监理单位进行验收，并应留存现场影像资料，形成验收文件，经验收合格后方可继续施工。”在现场施工及监理人员询问笔录中均提到事故发生处未按上述第3.3.4条要求进行隐蔽工程验收。

7、电梯安装过程属于高空作业，根据《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB 55034-2022）第3.2条规定，高空作业需要预防高处坠落，作业人员应正确佩戴使用安全带、安全帽等劳动防护用品；严禁在未固定、无防护设施的构件及管道上进行作业。

事故发生时，在井道内进行安装作业的四名人员未正确佩戴使用安全带、安全帽等劳动防护用品，导致轿厢框架脚手架坠落时，人员未获得防坠落保护跌入底坑。

事故发生时，实际承担该电梯安装工作的长春市某电梯有限公司的安装人员，未依据电梯生产单位随设备提供的脚手架（落地脚手架或分段搭设）安装工艺文件进行安装施工，而是自行采用了无脚手架的安装方法，且未制定对应的安装作业指导文件（施工方案）。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1、“吊钩”坠落前实际吊载载荷

① 现场称重：电梯框架及其附属零部件+绑在框架上的脚手架+提升设备=576.95kg

② 4名作业人员重量估算：按75kg/人计算，4名作业人员重量为：4人×75kg/人=300kg

实际吊载载荷：①+②=876.95kg

电梯厂家要求吊钩承重2000kg，设计按照3000kg设计，实际承载未超载。

2、按照设计图纸的实际要求对吊钩锚固点设计验算

（设计采用钢板与钢筋塞焊形式连接，顶板吊钩处抗冲切承载力验算）

1）依据

《混凝土结构设计规范》GB50010-2010（2015年版）

《建筑结构荷载规范》GB50009-2012

2）计算信息

a.几何参数

机房顶板尺寸：Lx=2700mm Ly=2850mm h=200mm

顶板吊钩处预埋钢板尺寸：10x100x200   吊钩钢筋1φ20

b.材料信息

混凝土强度等级：C30 ft=1.43N/mm2

c.荷载信息

吊钩荷载：Fl =30kNx1.5=45kN

3）吊钩处楼板的抗冲切验算

局部荷载尺寸(按预埋钢板尺寸)：100x200

截面有效高度：ho = h-20=200-10-20=170mm

计算截面周长：um=[ (200+170)+(100+170)] x2=1280mm

截面高度影响系数：βh= 1.0

局部荷载长边与短边的比值：βs= 200/100=2 取βs= 2

局部荷载面积形状的影响系数：η1 = 0.4+1.2/βs=0.4+1.2/2=1.0

计算截面周长与板截面有效高度之比的影响系数：

η2= 0.5+αs ho/4μm= 0.5+40x170/(4x1280)=1.83

按混规6.5.1条规定，系数η取η1与η2中的较小者，故取η=1.0。

吊钩处楼板的抗冲切承载力为：

0.7βh ft ημm h0=0.7x1.0x1.43x1.0x1280x170 = 217.82kN

考虑钢板变形的影响乘以0.6的折减系数得：

217.82x0.6=130.69kN > Fl =45kN

故吊钩处顶板的抗冲切承载力满足要求。设计方案能够满足承载需求。

（三）其他可能因素排除

经公安部门现场勘察、询问、尸体解剖等调查取证，排除了刑事案件和治安案件的可能。

（四）间接原因分析

1、施工单位未落实安全生产主体责任

（1）法定代表人未履行其安全生产职责。不知道本单位是否落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未结合实际建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，不了解本单位施工作业的主要工作环节，施工现场管理混乱，各级人员责任心不强，吊钩未按图纸制作。

（2）公司安全教育培训工作不够，各级人员安全意识差，严重缺乏责任心。未按要求对进场施工作业人员进行规范的、具有实效的安全教育培训，仅限于口头提一些要求，不能确保员工教育培训合格后再进场作业，不能确保员工具有一定的安全意识和相关的安全生产知识。

（3）公司管理混乱，职责不清。无论是安全技术交底还是绑扎钢筋后的报验均相互推诿扯皮，对施工质量安全极其不负责，导致“吊钩没按图纸绑扎”，埋下事故隐患。

2、电梯安装单位长春市某电梯有限公司未落实安全生产主体责任

（1）电梯安装未执行电梯制造厂家的安装工艺，采用无脚手架安装方法，并且使用吊钩前未对其进行安全检验。

（2）主要负责人不清楚安全生产职责，安全生产知识匮乏；未建立健全本单位安全生产责任制，未按要求制定安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对临时聘用的员工，本单位未进行任何安全教育培训。致使员工缺乏安全常识，导致重大人员伤亡。

3、建设单位未履行发包单位安全管理责任

（1）该公司“城市之光”项目工程部负责人未认真履行其安全管理职责，对施工承包方、监理方的管理缺失，施工现场安全管理混乱。

（2）未对承包单位的安全生产工作进行统一协调管理，未及时发现吉林省某机电设备有限公司将电梯安装工程转包出去的行为，未对电梯安装作业现场安全工作进行管理。

（3）未履行与吉林省某机电设备有限公司签订的《城市之光项目C1＃、C3＃楼电梯安装工程承揽合同》4.1.3中的合同约定，没派人参与对“土建图纸”、电梯井、电梯土建工程的确认，没签订确认书。

4、吉林省某机电设备有限公司不具备安全生产条件

（1）公司实际只有实际控制人一人，且未经过相关部门安全培训，未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的要求履行其主要负责人安全生产职责。

（2）违法转包电梯安装工程。在电梯生产单位于2023年8月10日“同意”吉林省某机电设备有限公司负责相关电梯安装工程的当天，该公司就违法将电梯安装工程转包给了长春市某电梯有限公司，严重违反《中华人民共和国特种设备安全法》第二十二条的相关规定。

（3）电梯安装工程项目转包后，未与承包方签订安全生产管理协议，未对承包方的安全生产工作进行统一协调管理，未对承包方的作业人员进行安全教育培训，未对承包方的施工作业现场进行安全检查。

（4）高处安装作业施工前未对作业人员进行安全技术交底，未根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，未采取有效的安全防护措施，主要负责人不在施工现场，也未指派或委托任何人对作业现场进行安全管理。

5、监理单位未落实安全生产主体责任

完全照搬其他单位的相关安全生产资料，未结合实际建立健全本公司的安全生产责任制，未组织制定并实施公司安全生产规章制度，未健全监理单位安全监理责任制，未按 “关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见”的要求健全审查核验制度、检查验收制度、督促整改制度、工地例会制度、资料归档制度等；未建立监理人员安全生产教育培训制度，安全教育培训走过场，员工安全意识淡泊，责任心缺失。监理人员失职失责，对明知未经验收的隐蔽工程给予通过合格验收，埋下了事故隐患；电梯安装单位未编制施工方案仍允许其进行安装，未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。

6、电梯生产单位未依法履行电梯安装责任

对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理的人员

1、王某，施工单位钢筋工带班。未履行按照设计图纸现场指导钢筋工绑扎钢筋（吊钩）的职责，绑扎工作完成后，未按规定向有关人员报检，违反《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2013）第3.0.6条第5款之规定，埋下事故隐患，导致发生事故，对本起事故发生负直接责任，涉嫌构成刑事犯罪，依据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释【2015】22号）第一条、第六条《建筑法》第七十四条、《刑法》第一百三十七条之规定，移交司法机关追究其刑事责任。

2、杨某，施工单位技术员。作为技术人员，具体负责钢筋绑扎后浇筑前的验收工作，明知道事故电梯井顶板钢筋绑扎后没验收，仍然批准相关人员提出的商混计划，调运混凝土浇筑，违反《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2015）第5.1.1条之规定，致使未按施工图纸绑扎的吊钩隐蔽于电梯井顶板内，工作失职，违反规定做出决策，埋下事故隐患，对本起事故的发生负直接责任，涉嫌构成刑事犯罪，依据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释【2015】22号）第一条、第六条、《建筑法》第七十一条第一款、《刑法》第一百三十四条的规定，移交司法机关追究其刑事责任。

3、侯某，监理公司监理工程师。电梯安装单位未编制电梯安装专项施工方案，仍允许其安装；负责钢筋绑扎后浇筑前的验收工作，明知道事故电梯井顶板钢筋绑扎后没验收，但是，在进行建筑主体验收时仍准予验收合格，对本起事故的发生负直接责任，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，涉嫌构成刑事犯罪，依据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释【2015】22号）第一条、第六条、《刑法》第一百三十四条、《建设工程安全生产管理例》第五十七条第一款、第四款之规定，移交司法机关追究其刑事责任。

4、于某，吉林省某机电设备有限公司实际控制人。违反《中华人民共和国建筑法》第二十八条之规定，将其承包的电梯安装工程全部转包给他人；违反《中华人民共和国特种设备安全法》第二十二条之规定，擅自委托电梯安装工程；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，对事故的发生负有重要领导责任，涉嫌构成刑事犯罪，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，移交司法机关追究其刑事责任。

5、徐某，施工单位法定代表人。违反《安全生产法》第五条、《建筑法》第四十四条之规定，未履行其安全生产第一责任人、法定代表人的安全生产职责，公司管理混乱，人员职责不清，违反《建筑法》第五十八条
之规定施工，导致发生事故，对事故的发生负有主要领导责任，涉嫌构成刑事犯罪，依据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释【2015】22号）第一条、第六条、《刑法》第一百三十四条之规定，移交司法机关追究其刑事责任。

5、吴某，长春市某电梯有限公司法定代表人。未履行其安全生产职责，违反《建筑法》第四十六条之规定，未对员工进行教育培训；违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.1条、3.0.2条、3.0.3条、3.0.5条之规定组织施工，导致发生事故，对事故的发生负有直接领导责任，涉嫌构成刑事犯罪，依据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释【2015】22号）第一条、第六条、《刑法》第一百三十四条之规定，移交司法机关追究其刑事责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1、对事故有关责任人员的行政处罚建议

（1）张某，建设单位工程部负责人，“城市之光”项目安全领导小组组长，未履行其安全生产管理职责，对项目建设过程中存在的安全隐患和问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，对其处以上一年年收入百分之五十的罚款。

（2）徐某，施工单位法定代表人，未履行主要负责人安全生产管理职责，对公司安全生产管理工作中存在的安全隐患和问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第二款之规定，对其处以上一年年收入百分之六十的罚款。

（3）张某明，施工单位项目经理，未履行其安全生产管理职责，对项目建设过程中存在的安全隐患和问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

（4）杨某，施工单位技术员，未履行其安全生产管理职责，明知事故部位的钢筋绑扎后没验收，仍同意浇筑，埋下事故隐患，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，对其处以上一年年收入百分之五十的罚款。

（5）王某，施工单位司钢筋工带班。未按图纸指导钢筋工绑扎钢筋，钢筋绑扎后未报验，埋下事故隐患，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，对其处以上一年年收入百分之五十的罚款。

（6）于某，吉林省某机电设备有限公司实际控制人，未履行主要负责人安全生产管理职责，未对公司进行安全生产管理，违法转包电梯安装工程，转包后未与承包方签订安全生产管理协议，未对承包方安全生产工作统一协调、管理，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第二款之规定，对其处以上一年年收入百分之六十的罚款。

（7）吴某，长春市某电梯有限公司法定代表人，未履行主要负责人安全生产管理职责，对公司安全生产工作失管，对电梯安装过程中存在的安全隐患问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第二款之规定，对其处以上一年年收入百分之六十的罚款。

（8）刘某，监理公司法定代表人，未履行主要负责人安全生产管理职责，对公司安全生产管理工作中存在的安全隐患和问题失察，未履行监理单位的监理职责，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第二款之规定，对其处以上一年年收入百分之六十的罚款。